瑜伽康复理疗证模板

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、年龄：

4、身份证号：

5、联系电话：

6、电子邮箱：

7、通讯地址：

8、职业：

9、婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶

10、教育程度：小学/初中/高中/大专/本科/硕士/博士

11、工作单位：

12、工作职位：

13、工作年限：

14、疾病史：

15、康复需求：

16、康复目标：

17、康复计划：

身体状况

1、身高(cm):

2、体重(kg):

3、BMI指数：

4、腰围(cm):

5、臀围(cm):

6、大腿围(cm):

7、小腿围(cm):

8、上臂围(cm):

9、前臂围(cm):

10、肩宽(cm):

11、胸围(cm):

12、腹围(cm):

13、骨盆尺寸：

14、脚长(cm):

15、脚宽(cm):

16、脚趾长度(cm):

17、脚趾宽度(cm):

18、脚趾甲长(cm):

19、脚趾甲宽(cm):

20、脚趾甲厚(mm):

21、脚趾甲颜色：

22、皮肤情况：光滑/粗糙/干燥/油腻/瘙痒/脱皮/色素沉着/疤痕/其他：______________

23、肌肉情况：萎缩/僵硬/酸痛/无力/抖动/其他：______________

24、关节情况：肿胀/疼痛/僵硬/活动受限/其他：______________

25、神经系统情况：麻木/刺痛/疼痛/其他：______________

26、其他症状：_____________________________________________________________

康复训练记录与效果评估

1、康复训练项目：_____________________________________________________________

2、康复训练频率：每周________次，每次________分钟。

3、康复训练时间：________天至________天。

4、康复训练内容及方法描述：_____________________________________________________________

5、康复训练过程中的感受与反馈：_____________________________________________________________

6、康复训练效果评估：(请从以下五个方面进行评价，打分1-5分，1分为最差，5分为最好)

a) 肌肉力量改善程度：________分；

b) 肌肉柔韧性改善程度：________分；

c) 关节活动度改善程度：________分；

d) 神经系统功能改善程度：________分；

e) 全面康复效果评价：________分，总分为________分。